patiënt fraude

Patiënt fraude melden via Centraal Meldpunt: Meld.nl. Zorgfraude is het opzettelijk en structureel onjuist handelen, en daarmee in strijd met de regels die gelden voor de zorg, met het oog op eigen of andermans financieel gewin. De verwevenheid van zorg en criminaliteit is toegenomen. Criminelen kunnen eenvoudig over de rug van kwetsbare patiënten een handel in de zorg beginnen om zich te verrijken. Criminelen hebben vaak vrij spel omdat gemeenten, zorgverzekeraars, politie en andere instellingen langs elkaar heen werken en geen gezamenlijke aanpak kent, waardoor veel zorgfraude onopgemerkt en ongestraft blijft. 

Patiënt fraude
Patiënt fraude verwijst naar de onrechtmatige handelingen die door individuen of groepen worden gepleegd met betrekking tot medische zorg en verzekeringen. Dit kan variëren van het indienen van valse claims voor behandelingen die nooit zijn uitgevoerd tot het opzettelijk verbergen van informatie om onterecht aanspraak te maken op vergoedingen. Dergelijke praktijken ondermijnen niet alleen de integriteit van het zorgsysteem, maar kunnen ook leiden tot hogere kosten voor zorgverzekeraars en uiteindelijk voor alle verzekerden.

Gevolgen
De gevolgen van patiëntfraude zijn verstrekkelijk en kunnen ernstige implicaties hebben voor zowel zorgverleners als patiënten. Zorgverleners kunnen in juridische problemen komen of hun licentie verliezen als ze betrokken zijn bij frauduleuze activiteiten, zelfs als ze niet direct verantwoordelijk zijn. Voor patiënten kan het leiden tot een gebrek aan vertrouwen in het zorgsysteem, wat hen kan weerhouden van het zoeken naar noodzakelijke medische hulp. Bovendien kunnen de financiële gevolgen van fraude de toegang tot zorg voor iedereen bemoeilijken, omdat verzekeringspremies stijgen als gevolg van de verliezen die door frauduleuze claims worden veroorzaakt.

Bestrijden
Om patiëntfraude effectief te bestrijden, is het essentieel dat zorginstellingen en verzekeraars samenwerken om robuuste controles en audits in te voeren. Dit kan onder meer het gebruik van geavanceerde technologieën omvatten, zoals data-analyse en kunstmatige intelligentie, om verdachte patronen te identificeren en te onderzoeken. Daarnaast is het belangrijk om bewustwordingscampagnes te voeren die zowel zorgverleners als patiënten informeren over de gevolgen van fraude en de manieren waarop ze verdachte activiteiten kunnen melden. Door een gezamenlijke inspanning te leveren, kan de integriteit van het zorgsysteem worden gewaarborgd en kan de kwaliteit van de zorg voor iedereen worden verbeterd. Zie ook Zorgfraude. 

Fraude om de patiënt: We identificeren drie scenario’s waarin de kennisasymmetrie tussen zorgaanbieders en patiënten wordt uitgebuit. Slechts wantrouwige consumenten die hun verzekerde rechten controleren, zullen hierop reageren. Onterechte bijbetalingen en U-bochtconstructies zijn het meest winstgevend, terwijl verwijsvergoedingen de winst op de geleverde zorg verminderen. Alleen de laatste twee scenario’s (zie verder) kunnen in principe door de inspanningen van verzekeraars worden aangepakt, aangezien er bij onterechte bijbetalingen geen rekening wordt gehouden met de verzekeraar.

• Het onterecht laten bijbetalen van patiënten door zorgaanbieders (ook wel balance billing in de Engelstalige literatuur genoemd). Een voorbeeld hiervan is het laten betalen van toiletpapier door inwoners van een verzorgingstehuis (wat in de ZZP-tarieven zit verwerkt).
• Zogenaamde U-bochtconstructies waarbij via een combinatie van declaratieovertredingen als opknippen en dubbele bekostiging meer wordt gedeclareerd dan toegestaan. Een concreet voorbeeld is het de patiënt aan laten schaffen van een spiraaltje (welke al in de DBC-tarieven is verwerkt) en die deze dan ook nog zelfstandig declareren bij de verzekeraar.
• Het betalen van een verwijsvergoeding (ook wel kickback of referral fee in de Engelstalige literatuur genoemd) van een aanbieder aan een verwijzer. Patiënten worden niet direct gedupeerd maar wel indirect omdat mogelijk niet de beste maar de hoogst biedende zorgverleners hen behandelen. Dit is in vrijwel alle OECD-landen verboden in de zorg. Dit kan voorkomen bij verwijzing van de eerste naar de tweedelijn (bijvoorbeeld: ziekenhuizen betalen een verwijsvergoeding aan huisartsen, of thuiszorgorganisaties betalen ziekenhuizen voor een doorverwijzing, zoals in een recent door de NZa aangepakte casus). Deze vorm van fraude is moeilijk rechtstreeks te detecteren zonder inzicht in het geldverkeer tussen aanbieders. Datamining biedt een manier om opvallende verwijspatronen op te sporen en nader te onderzoeken. Deze gedragingen moeten overigens worden onderscheiden van legitieme onderlinge dienstverlening (bijvoorbeeld: laboratoriumdiagnostiek) waarbij geen verwijsrelatie op patiëntniveau bestaat.

Onderzoek zorgfraude via het OM
Een arts kan zich niet langer beroepen op de geheimhoudingsplicht in gevallen van zorgfraude met declaraties. Bij signalen of verdenkingen kan een onafhankelijk deskundige arts worden ingeschakeld voor een onderzoek. Deze arts kan beoordelen of er voldoende gegevens zijn voor een strafrechtelijk onderzoek naar mogelijke fraude, waarbij de informatie anoniem wordt gemaakt. De officier van justitie stuurt de gegevens voor het strafrechtelijk onderzoek ongeopend door naar de onafhankelijke deskundige arts, die als enige toegang heeft tot deze informatie. Na een beoordeling door een juridisch deskundige zal de officier van justitie de gegevens na deze beoordeling doorsturen.

Advocaat als onafhankelijk fraudeonderzoeker
Indien uw onderneming of organisatie vermoedens heeft van fraude of andere onregelmatigheden, is het verstandig om een advocaat in te schakelen die gespecialiseerd is in complexe feitenonderzoeken. Een advocaat-onderzoeker kenmerkt zich door transparantie, integriteit, objectiviteit, onafhankelijkheid, deskundigheid en zorgvuldigheid. Deze verantwoordelijkheden gelden zowel voor de opdrachtgever als voor alle andere betrokkenen en derden in het onderzoek, inclusief onderzoeken die bedoeld zijn voor intern gebruik. De resultaten van het onderzoek kunnen in een verslag worden vastgelegd en beschikbaar worden gesteld aan zowel de opdrachtgever als derden. Wanneer u een advocaat-onderzoeker inschakelt, dient u er rekening mee te houden dat u geen bestaande cliënt van deze advocaat mag zijn en dat u als opdrachtgever geen invloed mag uitoefenen op de inhoud van het rapport. Het onderzoeksrapport moet volledig transparant zijn over wat niet is onderzocht en welke informatie niet is meegenomen, en het moet een zo compleet mogelijk overzicht geven van het onderwerp van het onderzoek. Het rapport dient alle relevante feiten en omstandigheden te bevatten, duidelijk te maken waarop de bevindingen zijn gebaseerd, en er moet hoor en wederhoor zijn toegepast met de betrokkenen. Samenvattend, wanneer u een advocaat inschakelt voor onafhankelijk onderzoek, kan deze niet tevens de rol van belangenbehartiger vervullen. Advocaten kunnen worden ingezet voor fraudeonderzoeken, rechtmatigheidsonderzoeken, feitenonderzoeken, compliance-onderzoeken, integriteitsonderzoeken en corporate investigations.

U kunt bij Meld.nl terecht voor al uw vragen over zorgfraude. Bij schade, aangifte, dagvaarding, onderzoek, claims en procedures is het raadzaam om tijdig juridisch hulp in te schakelen.