zorgdeclaratie fraude
Zorgdeclaratie fraude melden via Centraal Meldpunt: Meld.nl. Zorgfraude is het opzettelijk en structureel onjuist handelen, en daarmee in strijd met de regels die gelden voor de zorg, met het oog op eigen of andermans financieel gewin. De verwevenheid van zorg en criminaliteit is toegenomen. Criminelen kunnen eenvoudig over de rug van kwetsbare patiënten een handel in de zorg beginnen om zich te verrijken. Criminelen hebben vaak vrij spel omdat gemeenten, zorgverzekeraars, politie en andere instellingen langs elkaar heen werken en geen gezamenlijke aanpak kent, waardoor veel zorgfraude onopgemerkt en ongestraft blijft.
Zorgdeclaratie fraude
Declaratie-overtredingen: Dit betreft een viertal scenario’s waarin reguliere patiënten gepaste zorg ontvangen, maar waarbij er op diverse manieren onrechtmatig is gedeclareerd:
- Een dubbele claim komt neer op het tweemaal declareren van dezelfde activiteit bij dezelfde verzekeraar, bij verschillende verzekeraars, of bij verzekeraar en patiënt. Elke declaratie afzonderlijk is hierbij correct. Een verzekeraar kan een dubbele claim alleen door datamining op patiëntniveau detecteren. In het geval van declaratie aan verschillende verzekeraars kan het lastig zijn deze vorm van fraude te detecteren. Het poolen van data door verzekeraars voor dergelijk controledoeleinden kan daarbij soelaas bieden. In principe zouden dubbele claims door de meest basale controles al moeten worden opgemerkt (net als declaratie van prijzen die boven een maximumtarief uitgaan), maar bij overstappende patiënten in langdurige zorgtrajecten (DBC’s met add-on geneesmiddelen bijvoorbeeld) zijn de declaratieregels dusdanig complex dat fraude niet kan worden uitgesloten.
- Bij het voorgaande merken we op dat de declaratieregels ook nog bijzonder ingewikkeld kunnen zijn. Bijvoorbeeld: een patiënt die is verzekerd bij verzekeraar A ondergaat een DBC. Hij krijgt daarnaast ook nog een add-on geneesmiddel voorgeschreven. In het geval de patiënt overstapt naar verzekeraar B dan komt de DBC voor rekening van verzekeraar A en de add-on voor rekening van verzekeraar B.
- Het profiteren van dubbele bekostiging is vooral een risico bij aanbieders die zowel een vaste (bijvoorbeeld beschikbaarheids-) als een variabele component hebben (bijvoorbeeld ziekenhuizen en huisartsen). Hierbij kunnen aanbieders activiteiten die al betaald zijn via een vaste (dat wil zeggen niet-patiënt-gebonden) vergoeding daar bovenop nog als een variabele prestatie (dat wil zeggen aan een patiënt toe te wijzen) declareren. Dit is niet in alle gevallen tegen de regels.
- Het opknippen (ook wel ontbundelen) van zorgactiviteiten die integraal gedeclareerd horen te worden in afzonderlijk declareerbare prestaties is vooral een risico bij integrale bekostiging (DBC’s in de medisch-specialistische zorg, ketenzorg in de eerstelijn, ZZP’s in de AWBZ) waarin een bundel van activiteiten als één declarabele prestatie geldt. Als hierbij ook een deelbundel van activiteiten apart declarabel is, ontstaat er ruimte voor het apart declareren hiervan (vergelijkbaar met dubbele bekostiging). Met formele controles waarbij men elkaar uitsluitende combinaties van prestaties toetst aan een matrix, valt het opknippen van zorgactiviteiten in principe te controleren (dit is ook van toepassing op controles tegen dubbele bekostiging).
- Het begrip upcoding betreft het foutief of valselijk registreren van een zorgactiviteit als een nauw verwante maar duurdere (en dus voor een aanbieder lucratievere) zorgactiviteit (maar zonder die activiteit ook daadwerkelijk uit te voeren). Upcoding is daarmee een beperkte vorm van spookzorg. Net als bij het onterecht medisch indiceren van onverzekerde zorg, geldt hierbij dat als ook de medische registratie ervoor wordt aangepast, upcoding bij materiële controle dient te worden gedetecteerd (door werkinstructies vanuit het management op te sporen, of door signalen van patiënten of klokkenluiders). Behalve bij zorg met gecompliceerde prestaties (medisch-specialistische zorg, mondzorg) kan upcoding ook voorkomen in gevallen waarin diagnosestelling en behandeling bij dezelfde partij liggen (bijvoorbeeld in vrijwel de gehele Zvw en in de AWBZ als de indicatiestelling is gemandateerd aan zorgaanbieders).
Van de verschillende declaratie-overtredingen zijn dubbele claims en dubbele bekostiging het meest lucratief, gevolgd door opknippen en upcoden van prestaties. De bovengenoemde declaratieovertredingen kunnen door vereenvoudiging en automatische afleiding uit de basisregistratie deels gemitigeerd worden. Een heel andere aanpak is het vergaand liberaliseren van de prestatieregelgeving waarbij aanbieders en verzekeraars niet langer verplicht zijn om via een door de NZa vastgestelde lijst van prestaties te declareren. In de mondzorg, de farmacie en de huisartsenzorg bestaan bijvoorbeeld al zulke vrije of facultatieve prestaties. Deze geven partijen veel contracteervrijheid, maar deze vrijheid kan ook fraude in de hand werken. Een goede onderliggende basisregistratie is ook hier een belangrijke voorwaarde om achteraf materiële controle te kunnen uitoefenen.
Zorgfraude
Onder zorgfraude valt o.a. onterecht of te hoog gedeclareerd, onterecht thuiszorg verleend, door bij zorgkantoren facturen in te dienen, bij het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) wordt valse dossiers van patiënten ingevoerd, waarin onjuiste gegevens over ernstige aandoeningen vermeld worden om zo een hoog persoonsgebonden budget te krijgen, als patiënt heeft u een rekening gekregen voor een behandeling die u nooit heeft ondergaan of is de rekening te hoog (declaratiefraude), u ziet als medewerker bij een zorgverzekeraar declaraties voorbij komen waarvan u vermoed dat die ten onrechte worden gedeclareerd, u heeft als ziekenhuispersoneel of als assistent van de arts het vermoeden dat er ten onrechte of hogere declaraties naar zorgverzekeraars worden verstuurd, (thuis)zorgbureaus worden opgestart door eigenaren van bedrijven die helemaal niets te doen hebben met zorg met het doel om zorgfraude dat gepaard gaat met belastingontduiking te plegen, er wordt zorgfraude gepleegd in combinatie met drugscriminaliteit waarbij kwetsbare groepen die in beschermd wonen-setting leven, zoals ex verslaafden, ex delinquenten en ouderen het slachtoffer worden van de criminelen.
Onderzoek zorgfraude via het OM
Een arts kan zich niet meer achter het geheimhoudingsplicht verschuilen bij zorgfraude met declaraties. Bij signalen en verdenkingen kan bij een onderzoek een onafhankelijk deskundige arts worden ingeschakeld. Er kan beoordeelt worden of de gegevens voor een strafrechtelijk onderzoek naar mogelijke fraude aanwezig is en maakt ze anoniem. De officier van justitie stuurt de gegevens voor het strafrechtelijk onderzoek ongeopend door naar de onafhankelijk deskundige arts. Alleen de onafhankelijk deskundige arts heeft dus inzage in de gegevens. Bij een toets door een juridisch deskundige stuurt de officier van justitie de gegevens na deze toets door.
Advocaat als onafhankelijk fraudeonderzoeker
Indien u als onderneming of organisatie vermoedens heeft van fraude en onregelmatigheden, dan is het raadzaam om een advocaat in te schakelen die ingewikkelde feitenonderzoeken kan doen. Een advocaat-onderzoeker is transparant, integer, objectief, onafhankelijk, deskundig en zorgvuldig. Deze verplichting heeft de advocaat jegens zijn opdrachtgever, en jegens alle andere betrokkenen bij het onderzoek en derden. Dit geldt ook voor onderzoek dat voor intern gebruik is bedoeld. De bevindingen van de advocaat in een verslag vastlegt, kan zowel voor zijn opdrachtgever als derden ter beschikking worden gesteld. Indien u een advocaat-onderzoeker inschakeld, mag u geen bestaande cliënt zijn van de advocaat en mag u als opdrachtgever geen zeggenschap hebben over de inhoud van het rapport; het onderzoeksrapport is volledig transparant over wat niet is onderzocht en welke informatie niet is gebruikt en het rapport geeft een zo volledig mogelijk beeld van het onderwerp van onderzoek. Het onderzoeksrapport moet alle relevante feiten en omstandigheden bevatten, het moet duidelijk zijn waarop de bevindingen in het onderzoeksrapport zijn gebaseerd en er moet hoor en wederhoor zijn toegepast met degenen die onderwerp van onderzoek zijn. Kortom, als u een advocaat inschakelt voor onafhankeljk onderzoek, dan kan die niet de rol van de advocaat als belangenbehartiger vervullen. Advocaten kunnen worden ingezet bij fraudeonderzoeken, rechtmatigheidsonderzoeken, feitenonderzoeken, compliance onderzoek, integriteitsonderzoeken en corporate investigations.
U kunt bij Meld.nl terecht voor al uw vragen over zorgfraude. Bij schade, aangifte, dagvaarding, onderzoek, claims en procedures is het raadzaam om tijdig juridisch hulp in te schakelen.
Kosten
Meld.nl heeft vooraf voor u naar de mogelijkheden gekeken om uw kosten te beperken, want advocaten, mediators en juristen zijn duur. In het slechtste geval moet u de kosten zelf dragen, maar het kan ook zijn dat niet u, maar de overheid, de rechtsbijstandsverzekeraar of de tegenpartij de kosten betaalt.
Zodra wij het ingevulde meldformulier hebben ontvangen, analyseren wij uw melding en toetsen wij uw zaak op risico’s en kansen en of het (financieel) haalbaar is om een zaak te starten. Is dat het geval, dan gaan wij op zoek naar een juridische dienstverlener binnen ons netwerk die het meest geschikt is om uw zaak op te pakken. Meld.nl werkt ook met zelfstandige advocaten, mediators en juristen. Die hebben de expertise, maar niet de overhead van een grote kantoor. Zo komt u niet achteraf voor vervelende verrassingen te staan. U bent vrij in uw keuze om een opdracht aan te gaan.
Privacy
Meld.nl verwerkt persoonsgegevens in het kader van het realiseren van zijn doelstellingen. De bijzondere persoonsgegevens verwerken wij enkel na uw uitdrukkelijke toestemming. Deze toestemming wordt u gevraagd bij het invullen van het meldformulier. Er wordt daarbij strikt vertrouwelijk omgegaan met uw persoonsgegevens en uw persoonsgegevens worden verwerkt en beveiligd conform de AVG-normen.
Neem direct contact op en laat uw melding toetsen door Meld.nl.
U wilt niet in een lange, ingewikkelde en slepende rechtsproces belanden en is het daarom raadzaam om tijdig juridisch hulp in te schakelen. Wij zijn 7 dagen per week bereikbaar. zorgdeclaratie fraude zorgdeclaratie fraude zorgdeclaratie fraude
Meld.nl kan op dit moment geen meldingen verwerken; excuses voor het ongemak.