zorgdeclaratie 

Zorgdeclaratie fraude en overtredingen in de zorg melden via Centraal Meldpunt Nederland: Meld.nl. Zie ook: Zorgfraude. Hulp nodig als organisatie bij onderzoek of als verdachte/gedaagde bij geschillen, boetes, schade en procedures? Een gespecialiseerde (juridische) dienstverlener kan u bijstaan in uw zaak. Laat uw melding screenen door Meld.nl. 

Declaratie-overtredingen: Dit betreft een viertal scenario’s waarin reguliere patiënten gepaste zorg ontvangen, maar waarbij er op diverse manieren onrechtmatig is gedeclareerd:[showhide type=”post” more_text=”Lees meer…” less_text=”Terug…”]

• Een dubbele claim komt neer op het tweemaal declareren van dezelfde activiteit bij dezelfde verzekeraar, bij verschillende verzekeraars, of bij verzekeraar en patiënt. Elke declaratie afzonderlijk is hierbij correct. Een verzekeraar kan een dubbele claim alleen door datamining op patiëntniveau detecteren. In het geval van declaratie aan verschillende verzekeraars kan het lastig zijn deze vorm van fraude te detecteren. Het poolen van data door verzekeraars voor dergelijk controledoeleinden kan daarbij soelaas bieden. In principe zouden dubbele claims door de meest basale controles al moeten worden opgemerkt (net als declaratie van prijzen die boven een maximumtarief uitgaan), maar bij overstappende patiënten in langdurige zorgtrajecten (DBC’s met add-on geneesmiddelen bijvoorbeeld) zijn de declaratieregels dusdanig complex dat fraude niet kan worden uitgesloten.
• Bij het voorgaande merken we op dat de declaratieregels ook nog bijzonder ingewikkeld kunnen zijn. Bijvoorbeeld: een patiënt die is verzekerd bij verzekeraar A ondergaat een DBC. Hij krijgt daarnaast ook nog een add-on geneesmiddel voorgeschreven. In het geval de patiënt overstapt naar verzekeraar B dan komt de DBC voor rekening van verzekeraar A en de add-on voor rekening van verzekeraar B.
• Het profiteren van dubbele bekostiging is vooral een risico bij aanbieders die zowel een vaste (bijvoorbeeld beschikbaarheids-) als een variabele component hebben (bijvoorbeeld ziekenhuizen en huisartsen). Hierbij kunnen aanbieders activiteiten die al betaald zijn via een vaste (dat wil zeggen niet-patiënt-gebonden) vergoeding daar bovenop nog als een variabele prestatie (dat wil zeggen aan een patiënt toe te wijzen) declareren. Dit is niet in alle gevallen tegen de regels.
• Het opknippen (ook wel ontbundelen) van zorgactiviteiten die integraal gedeclareerd horen te worden in afzonderlijk declareerbare prestaties is vooral een risico bij integrale bekostiging (DBC’s in de medisch-specialistische zorg, ketenzorg in de eerstelijn, ZZP’s in de AWBZ) waarin een bundel van activiteiten als één declarabele prestatie geldt. Als hierbij ook een deelbundel van activiteiten apart declarabel is, ontstaat er ruimte voor het apart declareren hiervan (vergelijkbaar met dubbele bekostiging). Met formele controles waarbij men elkaar uitsluitende combinaties van prestaties toetst aan een matrix, valt het opknippen van zorgactiviteiten in principe te controleren (dit is ook van toepassing op controles tegen dubbele bekostiging).
• Het begrip upcoding betreft het foutief of valselijk registreren van een zorgactiviteit als een nauw verwante maar duurdere (en dus voor een aanbieder lucratievere) zorgactiviteit (maar zonder die activiteit ook daadwerkelijk uit te voeren). Upcoding is daarmee een beperkte vorm van spookzorg. Net als bij het onterecht medisch indiceren van onverzekerde zorg, geldt hierbij dat als ook de medische registratie ervoor wordt aangepast, upcoding bij materiële controle dient te worden gedetecteerd (door werkinstructies vanuit het management op te sporen, of door signalen van patiënten of klokkenluiders). Behalve bij zorg met gecompliceerde prestaties (medisch-specialistische zorg, mondzorg) kan upcoding ook voorkomen in gevallen waarin diagnosestelling en behandeling bij dezelfde partij liggen (bijvoorbeeld in vrijwel de gehele Zvw en in de AWBZ als de indicatiestelling is gemandateerd aan zorgaanbieders).

Van de verschillende declaratie-overtredingen zijn dubbele claims en dubbele bekostiging het meest lucratief, gevolgd door opknippen en upcoden van prestaties.

De bovengenoemde declaratieovertredingen kunnen door vereenvoudiging en automatische afleiding uit de basisregistratie deels gemitigeerd worden. Een heel andere aanpak is het vergaand liberaliseren van de prestatieregelgeving waarbij aanbieders en verzekeraars niet langer verplicht zijn om via een door de NZa vastgestelde lijst van prestaties te declareren. In de mondzorg, de farmacie en de huisartsenzorg bestaan bijvoorbeeld al zulke vrije of facultatieve prestaties. Deze geven partijen veel contracteervrijheid, maar deze vrijheid kan ook fraude in de hand werken. Een goede onderliggende basisregistratie is ook hier een belangrijke voorwaarde om achteraf materiële controle te kunnen uitoefenen.[/showhide]