Een arts kan zich niet meer achter het geheimhoudingsplicht verschuilen bij fraude met declaraties. Bij signalen en verdenkingen kan bij een onderzoek een onafhankelijk deskundige arts worden ingeschakeld. Er kan beoordeelt worden of de gegevens voor een strafrechtelijk onderzoek naar mogelijke fraude aanwezig is en maakt ze anoniem. De officier van justitie stuurt de gegevens voor het strafrechtelijk onderzoek ongeopend door naar de onafhankelijk deskundige arts. Alleen de onafhankelijk deskundige arts heeft dus inzage in de gegevens. Bij een toets door een juridisch deskundige stuurt de officier van justitie de gegevens na deze toets door.

Soorten zorgfraude:
De belangrijkste vormen van zorgfraude zijn:
Majoreren: (overdrijven) declaraties worden verhoogd. Er wordt meer gedeclareerd dan er daadwerkelijk aan zorg is geleverd;
Fingeren (doen alsof er kosten zijn gemaakt): valse declaraties worden ingestuurd. Er wordt gedeclareerd terwijl er geen zorg is geleverd of ontvangen;
Misleiding: het bewust achterhouden of onjuist doorgeven van informatie met als gevolg dat er door de verzekeraar een hogere dekking wordt verleend.

Vormen van Zorgfraude:

Spookzorg:

• Het scenario van spookzorg met fictieve patiënten is minder waarschijnlijk omdat hier ook identiteitsfraude voor gepleegd moet worden. De identificatieplicht in bijvoorbeeld de medischspecialistische zorg zou hiertegen op zijn minst een drempel moeten zijn, maar georganiseerde fraudeurs laten zich hier niet door afschrikken;

• Het scenario van spookzorg aan reguliere patiënten is echter lastig te detecteren als de fictieve behandeling correct wordt gedeclareerd, en als patiënten geen rekeningoverzicht krijgen van hun verzekeraar dan wel van hun vertegenwoordiger. Met name minder mondige cliënten met recht op PGB-zorg zijn een potentieel kwetsbaar slachtoffer van deze praktijken (dit wordt via een systeem van trekkingsrechten gerepareerd). Spookzorg een extreme vorm van onderbehandeling als er wel degelijk een noodzaak tot zorg bestaat bij de patiënt. Spookzorg is bijzonder lucratief voor een aanbieder omdat elke vorm van inkomsten pure winst is, met hooguit enige kosten voor het plegen van identiteitsfraude of het verbergen van zulke handelingen.

Onverzekerde zorg: Een potentieel veel voorkomend scenario is het onjuist en/of onrechtmatig declareren van onverzekerde zorg als verzekerde zorg. We merken hierbij op dat de declaratie als zodanig wel formeel correct kan zijn, maar dat de verzekeringsgrondslag onjuist is. Dit is bovendien een dubbele overtreding: zowel de declaratie van de aanbieder als de vergoeding ervan door de verzekeraar is verboden.

• Met name in de medisch-specialistische zorg, de mondzorg en de fysiotherapie zijn veel behandelingen alleen onder bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld op medische indicatie, tot een bepaalde leeftijd) verzekerd.

• Het valselijk verstrekken van een medische indicatie is vrijwel alleen via materiële controle te detecteren (waarbij vaak ook nog een patiënt gezien moet worden).

• Een veel genoemd argument is dat voor zorgverleners de drempel voor manipulatie van het medisch dossier hoger zal liggen dan voor foutief declaratiegedrag. Daarentegen is het vaak ook in het belang van de patiënt om de medische indicatie te krijgen, waardoor in twijfelgevallen er een makkelijk excuus voorhanden is. Het versturen van rekeningoverzichten aan patiënten is dan ook geen panacee tegen fraude met de medische indicatie.

• Het aangepaste DBC-systeem (DOT) is qua automatische declaratieregels een verbetering ten opzichte van het oude DBCsysteem, maar deze automatisering kan nog veel verder worden doorgevoerd. Dit laat echter onverlet dat een bepaalde zorgprestatie nog steeds zowel tot een verzekerd als een onverzekerd product kan afleiden. Een verdere verankering van een controleerbare registratie in het medische proces (bijvoorbeeld de voorstellen rondom het verplicht hanteren van ICD-10 diagnoses) is gewenst.

Verdere normering rondom Administratieve Organisatie en Interne Controle (AO/IC) kan daarbij gewenst zijn. Te denken valt aan certificering van de bij de declaratie gehanteerde ICT-systemen.Het declareren van onverzekerde zorg als verzekerde zorg is het meest lucratief voor de consument, terwijl ook een aanbieder bij voldoende geprijsde zorg een kleine winst kan incasseren. Om goede relaties met aanbieder en consument te behouden, kunnen verzekeraars hierin ook een gedeeld belang in hebben, en deze fraude afwentelen op de overige verzekeraars en de belastingbetaler. Voorbeelden hiervan zijn spataderen en besnijdenissen zonder medische noodzaak (maar vanuit respectievelijk cosmetische en religieuze motieven toch door de patiënt gewenst). Voor de laatste categorie vindt vanaf 2014 een pakketwijziging plaats.

Ook bij PGB’s en de GGZ zijn tal van voorbeelden bekend van gedeclareerde activiteiten waarop men niet redelijkerwijs was aangewezen of die niet volgens de stand der wetenschap en praktijk zijn en daarom niet onder aanspraak vallen (homotherapie en afkicken in subtropische oorden).

Declaratie-overtredingen: Dit betreft een viertal scenario’s waarin reguliere patiënten gepaste zorg ontvangen, maar waarbij er op diverse manieren onrechtmatig is gedeclareerd:

• Een dubbele claim komt neer op het tweemaal declareren van dezelfde activiteit bij dezelfde verzekeraar, bij verschillende verzekeraars, of bij verzekeraar en patiënt. Elke declaratie afzonderlijk is hierbij correct. Een verzekeraar kan een dubbele claim alleen door datamining op patiëntniveau detecteren. In het geval van declaratie aan verschillende verzekeraars kan het lastig zijn deze vorm van fraude te detecteren. Het poolen van data door verzekeraars voor dergelijk controledoeleinden kan daarbij soelaas bieden. In principe zouden dubbele claims door de meest basale controles al moeten worden opgemerkt (net als declaratie van prijzen die boven een maximumtarief uitgaan), maar bij overstappende patiënten in langdurige zorgtrajecten (DBC’s met add-on geneesmiddelen bijvoorbeeld) zijn de declaratieregels dusdanig complex dat fraude niet kan worden uitgesloten.

• Bij het voorgaande merken we op dat de declaratieregels ook nog bijzonder ingewikkeld kunnen zijn. Bijvoorbeeld: een patiënt die is verzekerd bij verzekeraar A ondergaat een DBC. Hij krijgt daarnaast ook nog een add-on geneesmiddel voorgeschreven. In het geval de patiënt overstapt naar verzekeraar B dan komt de DBC voor rekening van verzekeraar A en de add-on voor rekening van verzekeraar B.

• Het profiteren van dubbele bekostiging is vooral een risico bij aanbieders die zowel een vaste (bijvoorbeeld beschikbaarheids-) als een variabele component hebben (bijvoorbeeld ziekenhuizen en huisartsen). Hierbij kunnen aanbieders activiteiten die al betaald zijn via een vaste (dat wil zeggen niet-patiënt-gebonden) vergoeding daar bovenop nog als een variabele prestatie (dat wil zeggen aan een patiënt toe te wijzen) declareren. Dit is niet in alle gevallen tegen de regels.

• Het opknippen (ook wel ontbundelen) van zorgactiviteiten die integraal gedeclareerd horen te worden in afzonderlijk declareerbare prestaties is vooral een risico bij integrale bekostiging (DBC’s in de medisch-specialistische zorg, ketenzorg in de eerstelijn, ZZP’s in de AWBZ) waarin een bundel van activiteiten als één declarabele prestatie geldt. Als hierbij ook een deelbundel van activiteiten apart declarabel is, ontstaat er ruimte voor het apart declareren hiervan (vergelijkbaar met dubbele bekostiging). Met formele controles waarbij men elkaar uitsluitende combinaties van prestaties toetst aan een matrix, valt het opknippen van zorgactiviteiten in principe te controleren (dit is ook van toepassing op controles tegen dubbele bekostiging).

• Het begrip upcoding betreft het foutief of valselijk registreren van een zorgactiviteit als een nauw verwante maar duurdere (en dus voor een aanbieder lucratievere) zorgactiviteit (maar zonder die activiteit ook daadwerkelijk uit te voeren). Upcoding is daarmee een beperkte vorm van spookzorg. Net als bij het onterecht medisch indiceren van onverzekerde zorg, geldt hierbij dat als ook de medische registratie ervoor wordt aangepast, upcoding bij materiële controle dient te worden gedetecteerd (door werkinstructies vanuit het management op te sporen, of door signalen van patiënten of klokkenluiders). Behalve bij zorg met gecompliceerde prestaties (medisch-specialistische zorg, mondzorg) kan upcoding ook voorkomen in gevallen waarin diagnosestelling en behandeling bij dezelfde partij liggen (bijvoorbeeld in vrijwel de gehele Zvw en in de AWBZ als de indicatiestelling is gemandateerd aan zorgaanbieders).

Van de verschillende declaratie-overtredingen zijn dubbele claims en dubbele bekostiging het meest lucratief, gevolgd door opknippen en upcoden van prestaties.

De bovengenoemde declaratieovertredingen kunnen door vereenvoudiging en automatische afleiding uit de basisregistratie deels gemitigeerd worden. Een heel andere aanpak is het vergaand liberaliseren van de prestatieregelgeving waarbij aanbieders en verzekeraars niet langer verplicht zijn om via een door de NZa vastgestelde lijst van prestaties te declareren. In de mondzorg, de farmacie en de huisartsenzorg bestaan bijvoorbeeld al zulke vrije of facultatieve prestaties. Deze geven partijen veel contracteervrijheid, maar deze vrijheid kan ook fraude in de hand werken. Een goede onderliggende basisregistratie is ook hier een belangrijke voorwaarde om achteraf materiële controle te kunnen uitoefenen.

Fraude tegen of om de patiënt: We onderscheiden drie scenario’s waarbij de kennisasymmetrie tussen aanbieder en patiënt wordt misbruikt. Alleen argwanende consumenten die hun verzekerde aanspraak erop na slaan zullen hier aan de bel trekken.

• Het onterecht laten bijbetalen van patiënten door zorgaanbieders (ook wel balance billing in de Engelstalige literatuur genoemd). Een voorbeeld hiervan is het laten betalen van toiletpapier door inwoners van een verzorgingstehuis (wat in de ZZP-tarieven zit verwerkt).

• Zogenaamde U-bochtconstructies waarbij via een combinatie van de eerder besproken declaratieovertredingen als opknippen en dubbele bekostiging meer wordt gedeclareerd dan toegestaan. Een concreet voorbeeld is het de patiënt aan laten schaffen van een spiraaltje (welke al in de DBC-tarieven is verwerkt) en die deze dan ook nog zelfstandig declareren bij de verzekeraar.

• Het betalen van een verwijsvergoeding (ook wel kickback of referral fee in de Engelstalige literatuur genoemd) van een aanbieder aan een verwijzer. Patiënten worden niet direct gedupeerd maar wel indirect omdat mogelijk niet de beste maar de hoogst biedende zorgverleners hen behandelen. Dit is in vrijwel alle OECD-landen verboden in de zorg. Dit kan voorkomen bij verwijzing van de eerste naar de tweedelijn (bijvoorbeeld: ziekenhuizen betalen een verwijsvergoeding aan huisartsen, of thuiszorgorganisaties betalen ziekenhuizen voor een doorverwijzing, zoals in een recent door de NZa aangepakte casus). Deze vorm van fraude is moeilijk rechtstreeks te detecteren zonder inzicht in het geldverkeer tussen aanbieders. Datamining biedt een manier om opvallende verwijspatronen op te sporen en nader te onderzoeken. Deze gedragingen moeten overigens worden onderscheiden van legitieme onderlinge dienstverlening (bijvoorbeeld: laboratoriumdiagnostiek) waarbij geen verwijsrelatie op patiëntniveau bestaat.

Onterechte bijbetalingen en U-bochtconstructies zijn het meest lucratief, terwijl verwijsvergoedingen ten koste gaan van de winst die op de geleverde zorg wordt behaald. Alleen de laatste twee scenario’s kunnen in beginsel door inspanningen van verzekeraars worden aangepakt omdat bij onterechte bijbetalingen er geen rekening naar de verzekeraar gaat.

Ongepast gebruik: Ongepast gebruik betreft het verstrekken van te veel of te weinig zorg ten opzichte van wat medisch-inhoudelijk nodig is. We onderscheiden twee scenario’s.

• Overbehandeling is het leveren van meer zorg dan strikt genomen nodig is voor het welzijn van de patiënt. Een voorbeeld hiervan is supplier-induced-demand waarbij de zorgverlener misbruik maakt van de kennis-asymmetrie met de patiënt. Ook kan overbehandeling voorkomen bij mondige patiënten die extra diagnostiek eisen en zorgverleners die hierin meegaan. In dat geval lopen belangen van consument en aanbieder parallel en benadelen zij gezamenlijk de verzekeraar. Overbehandeling leidt tot formeel correcte declaraties (dat wil zeggen dat deze overeenkomen met de geleverde zorg) maar wel tot onnodig hoge kosten. Naast het financiële nadeel voor de verzekeraar, kan ook de patiënt worden benadeeld door het ondergaan van risicovolle onnodige behandelingen (dit ligt anders bij bijvoorbeeld fysiotherapie waarbij de patiënt vaak om zal vragen).

• Onderbehandeling is het omgekeerde scenario waarbij juist te weinig of anderszins niet toereikende zorg wordt verleend. Aanbieders hebben hiervoor een prikkel wanneer ze een volume-risico lopen vanuit hun contract of vorm van bekostiging. Met name vaste budgetten, omzetplafonds en contracteerruimtes met doorleverplicht kunnen leiden tot onderbehandeling. Onderbehandeling kan zich ook manifesteren als lange wachtlijsten (zoals in de curatieve GGZ). Net als bij overbehandeling correspondeert de declaratie met de geleverde behandeling. De benadeelde is hierbij in eerste instantie de patiënt, en niet de verzekeraar, tenzij de onderbehandeling later tot grotere vervolgschade leidt.

Vanwege de grote mate van handelingsvrijheid bij de behandeling van individuele gevallen, is zowel over- als onderbehandeling – behalve volkomen overbodige zorg en evidente onthoudingen van noodzakelijke zorg – op declaratieniveau slecht aan te tonen. Bovendien bestaat in de zorg een grote mate van ondoelmatige praktijkvariatie die niet ingegeven lijkt uit financiële motieven maar eerder uit gebrekkige kennisdiffusie van best practices en verschillen van inzicht in optimale behandelprotocollen. Benchmarking op aanbiedersniveau van behandelpatronen gegeven de patiëntsamenstelling biedt hiervoor meer soelaas.

Verzekerden en zorgverleners dienen declaraties in voor behandelingen en verstrekkingen die ook daadwerkelijk zijn verricht of geleverd. Het overgrote deel van de verzekerden en zorgverleners doen dit netjes. Helaas houdt een enkeling zich niet aan de regels. Frauduleus handelen mag niet lonen.