zorgfraude
Zorgfraude melden via Centraal Meldpunt Nederland: Meld.nl. Zijn er vermoedens van zorgfraude: is er onterecht of te hoog gedeclareerd, word er onterecht thuiszorg verleend, door bij zorgkantoren facturen in te dienen, word bij het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) valse dossiers van patiënten ingevoerd, waarin onjuiste gegevens over ernstige aandoeningen vermeld worden om zo een hoog persoonsgebonden budget te krijgen, heeft u als patiënt een rekening gekregen voor een behandeling die u nooit heeft ondergaan of is de rekening te hoog (declaratiefraude), ziet u als medewerker bij een zorgverzekeraar declaraties voorbij komen waarvan u vermoed dat die ten onrechte worden gedeclareerd, heeft u als ziekenhuispersoneel of als assistent van de arts het vermoeden dat er ten onrechte of hogere declaraties naar zorgverzekeraars worden verstuurd, worden (thuis)zorgbureaus opgestart door eigenaren van bedrijven die helemaal niets te doen hebben met zorg om zo zorgfraude dat gepaard gaat met belastingontduiking te plegen, word zorgfraude gepleegd in combinatie met drugscriminaliteit waarbij kwetsbare groepen die in beschermd wonen-setting leven, zoals ex verslaafden, ex delinquenten en ouderen het slachtoffer worden van de criminelen? Hulp nodig als organisatie bij onderzoek of als verdachte/gedaagde bij geschillen, boetes, schade en procedures? Een gespecialiseerde (juridische) dienstverlener kan u bijstaan in uw zaak. Laat uw melding screenen door Meld.nl.
Een arts kan zich niet meer achter het geheimhoudingsplicht verschuilen bij fraude met declaraties. Bij signalen en verdenkingen kan bij een onderzoek een onafhankelijk deskundige arts worden ingeschakeld. Er kan beoordeelt worden of de gegevens voor een strafrechtelijk onderzoek naar mogelijke fraude aanwezig is en maakt ze anoniem. De officier van justitie stuurt de gegevens voor het strafrechtelijk onderzoek ongeopend door naar de onafhankelijk deskundige arts. Alleen de onafhankelijk deskundige arts heeft dus inzage in de gegevens. Bij een toets door een juridisch deskundige stuurt de officier van justitie de gegevens na deze toets door. Spookzorg: Onverzekerde zorg: Een potentieel veel voorkomend scenario is het onjuist en/of onrechtmatig declareren van onverzekerde zorg als verzekerde zorg. We merken hierbij op dat de declaratie als zodanig wel formeel correct kan zijn, maar dat de verzekeringsgrondslag onjuist is. Dit is bovendien een dubbele overtreding: zowel de declaratie van de aanbieder als de vergoeding ervan door de verzekeraar is verboden. Verdere normering rondom Administratieve Organisatie en Interne Controle (AO/IC) kan daarbij gewenst zijn. Te denken valt aan certificering van de bij de declaratie gehanteerde ICT-systemen.Het declareren van onverzekerde zorg als verzekerde zorg is het meest lucratief voor de consument, terwijl ook een aanbieder bij voldoende geprijsde zorg een kleine winst kan incasseren. Om goede relaties met aanbieder en consument te behouden, kunnen verzekeraars hierin ook een gedeeld belang in hebben, en deze fraude afwentelen op de overige verzekeraars en de belastingbetaler. Voorbeelden hiervan zijn spataderen en besnijdenissen zonder medische noodzaak (maar vanuit respectievelijk cosmetische en religieuze motieven toch door de patiënt gewenst). Voor de laatste categorie vindt vanaf 2014 een pakketwijziging plaats. Ook bij PGB’s en de GGZ zijn tal van voorbeelden bekend van gedeclareerde activiteiten waarop men niet redelijkerwijs was aangewezen of die niet volgens de stand der wetenschap en praktijk zijn en daarom niet onder aanspraak vallen (homotherapie en afkicken in subtropische oorden). Van de verschillende declaratie-overtredingen zijn dubbele claims en dubbele bekostiging het meest lucratief, gevolgd door opknippen en upcoden van prestaties. De bovengenoemde declaratieovertredingen kunnen door vereenvoudiging en automatische afleiding uit de basisregistratie deels gemitigeerd worden. Een heel andere aanpak is het vergaand liberaliseren van de prestatieregelgeving waarbij aanbieders en verzekeraars niet langer verplicht zijn om via een door de NZa vastgestelde lijst van prestaties te declareren. In de mondzorg, de farmacie en de huisartsenzorg bestaan bijvoorbeeld al zulke vrije of facultatieve prestaties. Deze geven partijen veel contracteervrijheid, maar deze vrijheid kan ook fraude in de hand werken. Een goede onderliggende basisregistratie is ook hier een belangrijke voorwaarde om achteraf materiële controle te kunnen uitoefenen. Onterechte bijbetalingen en U-bochtconstructies zijn het meest lucratief, terwijl verwijsvergoedingen ten koste gaan van de winst die op de geleverde zorg wordt behaald. Alleen de laatste twee scenario’s kunnen in beginsel door inspanningen van verzekeraars worden aangepakt omdat bij onterechte bijbetalingen er geen rekening naar de verzekeraar gaat. Vanwege de grote mate van handelingsvrijheid bij de behandeling van individuele gevallen, is zowel over- als onderbehandeling – behalve volkomen overbodige zorg en evidente onthoudingen van noodzakelijke zorg – op declaratieniveau slecht aan te tonen. Bovendien bestaat in de zorg een grote mate van ondoelmatige praktijkvariatie die niet ingegeven lijkt uit financiële motieven maar eerder uit gebrekkige kennisdiffusie van best practices en verschillen van inzicht in optimale behandelprotocollen. Benchmarking op aanbiedersniveau van behandelpatronen gegeven de patiëntsamenstelling biedt hiervoor meer soelaas. Verzekerden en zorgverleners dienen declaraties in voor behandelingen en verstrekkingen die ook daadwerkelijk zijn verricht of geleverd. Het overgrote deel van de verzekerden en zorgverleners doen dit netjes. Helaas houdt een enkeling zich niet aan de regels. Frauduleus handelen mag niet lonen.Soorten zorgfraude:
De belangrijkste vormen van zorgfraude zijn:
Majoreren: (overdrijven) declaraties worden verhoogd. Er wordt meer gedeclareerd dan er daadwerkelijk aan zorg is geleverd;
Fingeren (doen alsof er kosten zijn gemaakt): valse declaraties worden ingestuurd. Er wordt gedeclareerd terwijl er geen zorg is geleverd of ontvangen;
Misleiding: het bewust achterhouden of onjuist doorgeven van informatie met als gevolg dat er door de verzekeraar een hogere dekking wordt verleend.Vormen van Zorgfraude:
Declaratie-overtredingen: Dit betreft een viertal scenario’s waarin reguliere patiënten gepaste zorg ontvangen, maar waarbij er op diverse manieren onrechtmatig is gedeclareerd:
Fraude tegen of om de patiënt: We onderscheiden drie scenario’s waarbij de kennisasymmetrie tussen aanbieder en patiënt wordt misbruikt. Alleen argwanende consumenten die hun verzekerde aanspraak erop na slaan zullen hier aan de bel trekken.
Ongepast gebruik: Ongepast gebruik betreft het verstrekken van te veel of te weinig zorg ten opzichte van wat medisch-inhoudelijk nodig is. We onderscheiden twee scenario’s.
Meld.nl is het meldpunt voor al uw meldingen