declaratie onverzekerde zorg
Declaratie van onverzekerde zorg melden via Centraal Meldpunt: Meld.nl.
Declaratie van onverzekerde zorg
Declaratie van onverzekerde zorg betreft het indienen van kosten voor behandelingen die volgens de Zorgverzekeringswet (Zvw) buiten het verzekerde pakket vallen, alsof deze wel verzekerd zijn. Dit fenomeen doet zich vooral voor in de medisch-specialistische zorg, mondzorg en fysiotherapie, waar veel behandelingen alleen onder bepaalde medische indicaties, leeftijdsgrenzen of omstandigheden worden vergoed. Onrechtmatige declaratie ontstaat bijvoorbeeld door het manipuleren of verkeerd opstellen van het medische dossier, het “oprekken” van indicatiegrenzen en het verstrekken van valse medische indicaties om alsnog vergoeding te ontvangen. Zowel aanbieders als verzekeraars kunnen betrokken zijn bij deze fraudeconstructies, waardoor het systeem onder druk komt te staan en de controle lastig te realiseren is. Patiënten hebben vaak een belang bij een gunstige indicatie, waardoor meewerken aan deze praktijken soms voorkomt. Fraude met onverzekerde zorg ontneemt vergoeding op oneigenlijke gronden en benadeelt zowel het collectieve verzekeringsstelsel als de belastingbetaler.
Onderwerpen onder declaratie onverzekerde zorg
| Onderwerp | Toelichting |
|---|---|
| Manipulatie medische indicatie | Vals opstellen of aanpassen van diagnose om vergoeding te verkrijgen |
| Onjuiste dossierregistratie | Onnauwkeurig of frauduleus bijhouden van medische historie |
| Declaratie van cosmetische of niet-noodzakelijke zorg | Bijvoorbeeld spataderbehandeling, besnijdenis zonder medische noodzaak |
| Vergoeding van zorg zonder medische basis | Declaratie van zorg waarbij geen indicatie volgens wet- en regelgeving bestaat |
| Fraude met persoonsgebonden budget (PGB) en GGZ | Onrechtmatige declaratie van niet-geïndiceerde of ongebruikelijke zorgactiviteiten |
| Tekortschieten interne controle en ICT | Onvoldoende administratieve en ICT-controle op declaratieprocessen |
Belangrijke wetgeving
Zorgverzekeringswet (Zvw) | Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (Wkkgz) | Burgerlijk Wetboek | Wetboek van Strafrecht | Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) | Meldplicht en privacy Meld.nl
Impact van declaratie onverzekerde zorg
| Betrokkene | Impact |
|---|---|
| Patiënt/ cliënt | Verlies van transparantie, potentieel medeverantwoordelijkheid bij fraude |
| Zorgaanbieder | Juridische risico’s, reputatieschade, hoge boetes of terugvordering |
| Verzekeraar | Verlies van premie-inkomsten, complexere controle op materiële declaraties |
| Samenleving | Verhoogde zorgkosten, verminderde solidariteit, druk op het verzekeringsstelsel |
Belang en waarde van (anoniem) melden
Wanneer interne melding niet mogelijk en veilig is of niet adequaat wordt opgevolgd, kan fraude met onverzekerde zorg anoniem of met naam via Meld.nl worden gemeld. Dit is essentieel om toezicht te versterken, het stelsel te beschermen en ongewenste financiële druk uit het zorgsysteem te halen. Anoniem melden vermindert de drempel en beschermt de melder. De Wet bescherming klokkenluiders biedt juridische bescherming tegen represailles.
Wanneer inschakelen Medisch (straf)recht Advocaat
-
Bij vermoeden of ontdekking van onrechtmatige declaratie van onverzekerde zorg
-
Bij conflicten over de bescherming van klokkenluiders
-
Bij strafrechtelijke en civiele procedures rond frauduleuze declaraties
-
Voor juridische advisering en procesbegeleiding
-
Bij ondersteuning tijdens bezwaar en handhavingsprocessen
Belangrijkste ondersteuning advocaat: juridisch advies | bescherming melden | strafprocesbegeleiding | civiele claimondersteuning
(Contra) (Forensisch) (Digitaal) Onderzoek
Overheidsinstanties en toezichthouders moeten fraude met declaraties grondig en onafhankelijk onderzoeken, conform hoor- en wederhoor. Bij ernstige verdenking kan een gespecialiseerd advocaat-onderzoeker worden ingeschakeld voor diepgaande contra-, forensisch en digitaal onderzoek. Dit is essentieel voor het veiligstellen van bewijsmateriaal en het objectief onderbouwen van aantijgingen met het oog op handhaving en vervolging.
Meld.nl biedt een veilige route voor anonieme meldingen van misstanden in de zorg. Elk signaal, hoe klein ook, kan cruciaal zijn. Na afhandeling wordt de melding verwijderd uit het systeem. Voor het behartigen van de gerechtigde belangen is bijstand van een medisch (straf)recht advocaat essentieel.
Meld.nl kan op dit moment geen meldingen verwerken; excuses voor het ongemak.