declaratie onverzekerde zorg
Declaratie van onverzekerde zorg melden via Centraal Meldpunt Nederland: Meld.nl. Zie ook: Zorgfraude. Bij signalen en verdenkingen kan een onafhankelijk deskundige arts worden ingeschakeld. Er kan beoordeelt worden of de gegevens voor een strafrechtelijk onderzoek naar mogelijke fraude aanwezig is en maakt ze anoniem. De officier van justitie stuurt de gegevens voor het strafrechtelijk onderzoek ongeopend door naar de onafhankelijk deskundige arts. Alleen de onafhankelijk deskundige arts heeft dus inzage in de gegevens. Bij een toets door een juridisch deskundige stuurt de officier van justitie de gegevens na deze toets door. Hulp nodig als organisatie bij onderzoek of als verdachte/gedaagde bij geschillen, boetes, schade en procedures? Een gespecialiseerde (juridische) dienstverlener kan u bijstaan in uw zaak. Laat uw melding kosteloos scannen.
Onverzekerde zorg: Een potentieel veel voorkomend scenario is het onjuist en/of onrechtmatig declareren van onverzekerde zorg als verzekerde zorg. We merken hierbij op dat de declaratie als zodanig wel formeel correct kan zijn, maar dat de verzekeringsgrondslag onjuist is. Dit is bovendien een dubbele overtreding: zowel de declaratie van de aanbieder als de vergoeding ervan door de verzekeraar is verboden.
- Met name in de medisch-specialistische zorg, de mondzorg en de fysiotherapie zijn veel behandelingen alleen onder bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld op medische indicatie, tot een bepaalde leeftijd) verzekerd.
- Het valselijk verstrekken van een medische indicatie is vrijwel alleen via materiële controle te detecteren (waarbij vaak ook nog een patiënt gezien moet worden).
- Een veel genoemd argument is dat voor zorgverleners de drempel voor manipulatie van het medisch dossier hoger zal liggen dan voor foutief declaratiegedrag. Daarentegen is het vaak ook in het belang van de patiënt om de medische indicatie te krijgen, waardoor in twijfelgevallen er een makkelijk excuus voorhanden is. Het versturen van rekeningoverzichten aan patiënten is dan ook geen panacee tegen fraude met de medische indicatie.
- Het aangepaste DBC-systeem (DOT) is qua automatische declaratieregels een verbetering ten opzichte van het oude DBCsysteem, maar deze automatisering kan nog veel verder worden doorgevoerd. Dit laat echter onverlet dat een bepaalde zorgprestatie nog steeds zowel tot een verzekerd als een onverzekerd product kan afleiden. Een verdere verankering van een controleerbare registratie in het medische proces (bijvoorbeeld de voorstellen rondom het verplicht hanteren van ICD-10 diagnoses) is gewenst.
- Verdere normering rondom Administratieve Organisatie en Interne Controle (AO/IC) kan daarbij gewenst zijn. Te denken valt aan certificering van de bij de declaratie gehanteerde ICT-systemen.Het declareren van onverzekerde zorg als verzekerde zorg is het meest lucratief voor de consument, terwijl ook een aanbieder bij voldoende geprijsde zorg een kleine winst kan incasseren. Om goede relaties met aanbieder en consument te behouden, kunnen verzekeraars hierin ook een gedeeld belang in hebben, en deze fraude afwentelen op de overige verzekeraars en de belastingbetaler. Voorbeelden hiervan zijn spataderen en besnijdenissen zonder medische noodzaak (maar vanuit respectievelijk cosmetische en religieuze motieven toch door de patiënt gewenst). Voor de laatste categorie vindt vanaf 2014 een pakketwijziging plaats. Ook bij PGB’s en de GGZ zijn tal van voorbeelden bekend van gedeclareerde activiteiten waarop men niet redelijkerwijs was aangewezen of die niet volgens de stand der wetenschap en praktijk zijn en daarom niet onder aanspraak vallen (homotherapie en afkicken in subtropische oorden).
Meld.nl kan op dit moment geen meldingen verwerken; excuses voor het ongemak.