declaratie onverzekerde zorg

Declaratie van onverzekerde zorg melden via Centraal Meldpunt: Meld.nl. Zorgfraude is het opzettelijk en structureel onjuist handelen, en daarmee in strijd met de regels die gelden voor de zorg, met het oog op eigen of andermans financieel gewin. De verwevenheid van zorg en criminaliteit is toegenomen. Criminelen kunnen eenvoudig over de rug van kwetsbare patiënten een handel in de zorg beginnen om zich te verrijken. Criminelen hebben vaak vrij spel omdat gemeenten, zorgverzekeraars, politie en andere instellingen langs elkaar heen werken en geen gezamenlijke aanpak kent, waardoor veel zorgfraude onopgemerkt en ongestraft blijft.

Zorgfraude
Onder zorgfraude valt o.a. onterecht of te hoog gedeclareerd, onterecht thuiszorg verleend, door bij zorgkantoren facturen in te dienen, bij het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) wordt valse dossiers van patiënten ingevoerd, waarin onjuiste gegevens over ernstige aandoeningen vermeld worden om zo een hoog persoonsgebonden budget te krijgen, als patiënt heeft u een rekening gekregen voor een behandeling die u nooit heeft ondergaan of is de rekening te hoog (declaratiefraude), u ziet als medewerker bij een zorgverzekeraar declaraties voorbij komen waarvan u vermoed dat die ten onrechte worden gedeclareerd, u heeft als ziekenhuispersoneel of als assistent van de arts het vermoeden dat er ten onrechte of hogere declaraties naar zorgverzekeraars worden verstuurd, (thuis)zorgbureaus worden opgestart door eigenaren van bedrijven die helemaal niets te doen hebben met zorg met het doel om zorgfraude dat gepaard gaat met belastingontduiking te plegen, er wordt zorgfraude gepleegd in combinatie met drugscriminaliteit waarbij kwetsbare groepen die in beschermd wonen-setting leven, zoals ex verslaafden, ex delinquenten en ouderen het slachtoffer worden van de criminelen.

Onderzoek zorgfraude via het OM
Een arts kan zich niet meer achter het geheimhoudingsplicht verschuilen bij zorgfraude met declaraties. Bij signalen en verdenkingen kan bij een onderzoek een onafhankelijk deskundige arts worden ingeschakeld. Er kan beoordeelt worden of de gegevens voor een strafrechtelijk onderzoek naar mogelijke fraude aanwezig is en maakt ze anoniem. De officier van justitie stuurt de gegevens voor het strafrechtelijk onderzoek ongeopend door naar de onafhankelijk deskundige arts. Alleen de onafhankelijk deskundige arts heeft dus inzage in de gegevens. Bij een toets door een juridisch deskundige stuurt de officier van justitie de gegevens na deze toets door.

Advocaat als onafhankelijk fraudeonderzoeker
Indien u als onderneming of organisatie vermoedens heeft van fraude en onregelmatigheden, dan is het raadzaam om een advocaat in te schakelen die ingewikkelde feitenonderzoeken kan doen. Een advocaat-onderzoeker is transparant, integer, objectief, onafhankelijk, deskundig en zorgvuldig. Deze verplichting heeft de advocaat jegens zijn opdrachtgever, en jegens alle andere betrokkenen bij het onderzoek en derden. Dit geldt ook voor onderzoek dat voor intern gebruik is bedoeld. De bevindingen van de advocaat in een verslag vastlegt, kan zowel voor zijn opdrachtgever als derden ter beschikking worden gesteld. Indien u een advocaat-onderzoeker inschakeld, mag u geen bestaande cliënt zijn van de advocaat en mag u als opdrachtgever geen zeggenschap hebben over de inhoud van het rapport; het onderzoeksrapport is volledig transparant over wat niet is onderzocht en welke informatie niet is gebruikt en het rapport geeft een zo volledig mogelijk beeld van het onderwerp van onderzoek. Het onderzoeksrapport moet alle relevante feiten en omstandigheden bevatten, het moet duidelijk zijn waarop de bevindingen in het onderzoeksrapport zijn gebaseerd en er moet hoor en wederhoor zijn toegepast met degenen die onderwerp van onderzoek zijn. Kortom, als u een advocaat inschakelt voor onafhankeljk onderzoek, dan kan die niet de rol van de advocaat als belangenbehartiger vervullen. Advocaten kunnen worden ingezet bij fraudeonderzoeken, rechtmatigheidsonderzoeken, feitenonderzoeken, compliance onderzoek, integriteitsonderzoeken en corporate investigations.

U kunt bij Meld.nl terecht voor al uw vragen over zorgfraude. Bij schade, aangifte, dagvaarding, onderzoek, claims en procedures is het raadzaam om tijdig juridisch hulp in te schakelen.

Declaratie van onverzekerde zorg
Onverzekerde zorg: Een potentieel veel voorkomend scenario is het onjuist en/of onrechtmatig declareren van onverzekerde zorg als verzekerde zorg. De declaratie als zodanig is formeel correct, maar dat de verzekeringsgrondslag is onjuist. Dit is bovendien een dubbele overtreding: zowel de declaratie van de aanbieder als de vergoeding ervan door de verzekeraar is verboden.

Met name in de medisch-specialistische zorg, de mondzorg en de fysiotherapie zijn veel behandelingen alleen onder bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld op medische indicatie, tot een bepaalde leeftijd) verzekerd.
Het valselijk verstrekken van een medische indicatie is vrijwel alleen via materiële controle te detecteren (waarbij vaak ook nog een patiënt gezien moet worden).
Een veel genoemd argument is dat voor zorgverleners de drempel voor manipulatie van het medisch dossier hoger zal liggen dan voor foutief declaratiegedrag. Daarentegen is het vaak ook in het belang van de patiënt om de medische indicatie te krijgen, waardoor in twijfelgevallen er een makkelijk excuus voorhanden is. Het versturen van rekeningoverzichten aan patiënten is dan ook geen panacee tegen fraude met de medische indicatie.
Het aangepaste DBC-systeem (DOT) is qua automatische declaratieregels een verbetering ten opzichte van het oude DBCsysteem, maar deze automatisering kan nog veel verder worden doorgevoerd. Dit laat echter onverlet dat een bepaalde zorgprestatie nog steeds zowel tot een verzekerd als een onverzekerd product kan afleiden. Een verdere verankering van een controleerbare registratie in het medische proces (bijvoorbeeld de voorstellen rondom het verplicht hanteren van ICD-10 diagnoses) is gewenst.
Verdere normering rondom Administratieve Organisatie en Interne Controle (AO/IC) kan daarbij gewenst zijn. Te denken valt aan certificering van de bij de declaratie gehanteerde ICT-systemen.Het declareren van onverzekerde zorg als verzekerde zorg is het meest lucratief voor de consument, terwijl ook een aanbieder bij voldoende geprijsde zorg een kleine winst kan incasseren. Om goede relaties met aanbieder en consument te behouden, kunnen verzekeraars hierin ook een gedeeld belang in hebben, en deze fraude afwentelen op de overige verzekeraars en de belastingbetaler. Voorbeelden hiervan zijn spataderen en besnijdenissen zonder medische noodzaak (maar vanuit respectievelijk cosmetische en religieuze motieven toch door de patiënt gewenst). Voor de laatste categorie vindt vanaf 2014 een pakketwijziging plaats. Ook bij PGB’s en de GGZ zijn tal van voorbeelden bekend van gedeclareerde activiteiten waarop men niet redelijkerwijs was aangewezen of die niet volgens de stand der wetenschap en praktijk zijn en daarom niet onder aanspraak vallen (homotherapie en afkicken in subtropische oorden).

Kosten
Meld.nl heeft vooraf voor u naar de mogelijkheden gekeken om uw kosten te beperken, want advocaten, mediators en juristen zijn duur. In het slechtste geval moet u de kosten zelf dragen, maar het kan ook zijn dat niet u, maar de overheid, de rechtsbijstandsverzekeraar of de tegenpartij de kosten betaalt.

Zodra wij het ingevulde meldformulier hebben ontvangen, analyseren wij uw melding en toetsen wij uw zaak op risico’s en kansen en of het (financieel) haalbaar is om een zaak te starten. Is dat het geval, dan gaan wij op zoek naar een juridische dienstverlener binnen ons netwerk die het meest geschikt is om uw zaak op te pakken. Meld.nl werkt ook met zelfstandige advocaten, mediators en juristen. Die hebben de expertise, maar niet de overhead van een grote kantoor. Zo komt u niet achteraf voor vervelende verrassingen te staan. U bent vrij in uw keuze om een opdracht aan te gaan.

Privacy
Meld.nl verwerkt persoonsgegevens in het kader van het realiseren van zijn doelstellingen. De bijzondere persoonsgegevens verwerken wij enkel na uw uitdrukkelijke toestemming. Deze toestemming wordt u gevraagd bij het invullen van het meldformulier. Er wordt daarbij strikt vertrouwelijk omgegaan met uw persoonsgegevens en uw persoonsgegevens worden verwerkt en beveiligd conform de AVG-normen.

Neem direct contact op en laat uw melding toetsen door Meld.nl.
U wilt niet in een lange, ingewikkelde en slepende rechtsproces belanden en is het daarom raadzaam om tijdig juridisch hulp in te schakelen. Wij zijn 7 dagen per week bereikbaar.

Lees Verder

meldpunt

Meld.nl kan op dit moment geen meldingen verwerken; excuses voor het ongemak.